Διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙΙ

Διαφραγματοκήλη τύπου III – Η πρόκληση για τον γενικό χειρουργό.

Λαπαροσκοπική αποκατάσταση για ευμεγέθη διαφραγματοκήλη διενεργήθηκε από τον Χειρουργό Αναστάσιο Εφέογλου και τους συνεργάτες του το Δεκέμβριο 2021 στη Λάρισα.

Εισαγωγή

Η μικτή διαφραγματοκήλη, δηλαδή ευμεγέθης (Τύπου ΙΙΙ), έχει συχνότητα περίπου 10%. Είναι παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη, στην οποία συνδυάζονται οι τύποι Ι και ΙΙ, δηλαδή ο θόλος του στομάχου διεισδύει μαζί με την γαστρο-οισοφαγική συμβολή, διαμέσου του οισοφαγικού τρήματος, μέσα στη θωρακική κοιλότητα (στο μεσοθωράκιο).

Παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη – Λαπαροσκοπική αποκατάσταση

Περιστατικό

Άντρας ασθενής 52 ετών, με BMI 36 και γνωστό ιστορικό παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης, οδηγήθηκε αρχές Δεκεμβρίου στο χειρουργείο με σκοπό την λαπαροσκοπική αποκατάσταση. Η επέμβαση αυτή θεωρείται εξαιρετικά απαιτητική και εργώδης όπως και με υψηλό κίνδυνο διεγχειρητικών επιπλοκών και μετεγχειρητικής υποτροπής.
Στην προεγχειρητική προετοιμασία διενεργήθηκε ενδοσκοπικός έλεγχος ( ειδικότερα Γαστροσκόπηση για μέτρηση της γαστροοισοφαγικής συμβολής) και λεπτομερής απεικόνιση με αξονική τομογραφία άνω κάτω κοιλίας.

Εικόνα 1.
Στην αξονική τομογραφία απεικονίζεται το στομάχι (κόκκινο περίγραμμα) εντός του μεσοθωράκιου (δηλαδή εντός του θώρακα). Η κίτρινη γραμμή ορίζει το διάφραγμα.

Οι χειρουργικοί χρόνοι ,δηλαδή οι διαφορετικές φάσεις, αποτελούνται από 4 βασικά βήματα

1. Η παρασκευή και αποκόλληση του κηλικού σάκου από το μεσοθωράκιο και τα γειτονικά όργανα & στοιχεία (καρδιά, υπεζοκώτας, αορτή & πνευμονικές φλέβες), όπως και η ανάταξη του στομάχου στην κοιλία.
2. Η συμφυσιόλυση, δηλαδή απελευθέρωση του οισοφάγου από τις συμφύσεις του με το μεσοθωράκιο.
3. Η ενίσχυση και σύγκλειση του διαφράγματος.
4. Η δημιουργία ογκώδους στομάχου, μέσω Θολοπλαστικής κατά Nissen.
   

Εικόνα 2.
Λαπαροσκοπική εικόνα ευμεγέθους διαφραγματοκήλης κατά τη διάρκεια παρασκευής του κηλικού σάκου.

Εικόνα 3.
Λαπαροσκοπική εικόνα οισοφάγου μετά από συμφυσιόλυση και ανάταξή του στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Εικόνα 4.
Λαπαροσκοπική εικόνα συρραφής και ενίσχυσης διαφράγματος.

Εικόνα 3.
Μετεγχειρητική απεικόνιση με αξονική τομογραφία. Το στομάχι ανατάχθηκε και βρίσκεται πλέον στην κοιλία.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ανεπίπλεκτη. Ακολούθως, ο ασθενής παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερός , έλαβε αναπνευστική φυσιοθεραπεία και κινησιοθεραπεία και σιτίστηκε αφού προηγήθηκε επιβεβαίωση της διάβασης του στομάχου με ακτινοσκόπηση.
Τελικά ο ασθενής εξήλθε την 4η μετεγχειρητική ημέρα σε καρδιοαναπνευστικά φυσιολογική κατάσταση.