Αποφρακτικό Σύνδρομο Αφόδευσης

Αποφρακτικό Σύνδρομο Αφόδευσης (ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα)

Ορισμός

Ως ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα ή αποφρακτικό σύνδρωμο κένωσης (obstructed defecation / stool outlet syndrome) χαρακτηρίζεται η χρόνια σοβαρή δυσκοιλιότητα και δυσκολία πλήρης κένωσης του εντέρου αφού αποκλειστούν οι εξωεντερικές, οι οργανικές ή και ανατομικές αιτίες απόφραξης του παχέος εντέρου.

Αίτια

Η ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα μπορεί να οφείλεται σε μηχανικά ή λειτουργικά αίτια.

Τα μηχανικά αίτια περιλαμβάνουν:

• τον ορθοπρωκτικό καρκίνο,
• την υπερτροφία του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού,
• το σύνδρομο πτώσης του περινέου,
• τις μορφολογικές ανωμαλίες του ορθού,
• την εξωτερική πίεση του ορθού
• την στένωση του πρωκτικού σωλήνα από εγχείρηση, ακτινοβολία, χρόνια φλεγμονώδη νόσο (ν.Crohn)
• φάρμακα.

Τα λειτουργικά αίτια περιλαμβάνουν νευρολογικές διαταραχές, που οδηγούν σε δυσλειτουργική κένωση.

Η δυσλειτουργική κένωση μπορεί να οφείλεται σε:

• αδυναμία χάλασης του έσω σφιγκτήρα ή των γραμμωτών μυών του πυελικού εδάφους
• παράδοξη σύσπαση του έξω σφιγκτήρα ή του ηβοορθικού μυός στην προσπάθεια της κένωσης
• διαταραχή της αισθητικότητας του ορθού
• παραμελημένες επιθυμίες κένωσης

Διάγνωση

Για να τεκμηριωθεί η ακριβής διάγνωση και η κλινική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει την εξέταση της κοιλίας, του περινέου, τον έλεγχο του πρωκτικού αντανακλαστικού και τη δακτυλική εξέταση. Σημεία και κλινικά ευρήματα που καθοδηγούν τον χειρουργό είναι:

• παρουσία σωρευμένων κοπράνων στην αριστερή ή στη δεξιά κάτω κοιλία
• η επισκόπηση του περινέου μπορεί να αναδείξει χαλαρό πρωκτό
• ουλές, ερεθισμό του δέρματος, προπίπτουσες αιμορροΐδες, skin tangs, ή ραγάδα
• παθολογικό πρωκτικό αντανακλαστικό
• παρουσία κοπράνων στο ορθό (ενσφηνωμένα κόπρανα)
• στένωση του πρωκτού ή ύπαρξη νεοπλασίας
• δυσλειτουργία των σφιγκτήρων / δυσλειτουργική κένωση ή λειτουργική απόφραξη της ορθοπρωκτικής εξόδου (έσω, έξω σφιγκτήρα και ηβοορθικού μυός)  – απουσία σημείου χάλασης του σφιγκτήρα με σύγχρονη κάθοδο του περινέου
• προβολή του περινέου ή πρόπτωση του ορθού
• ορθοκήλη στις γυναίκες

Η ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα απαιτεί τις ακόλουθες εξετάσεις για την σωστή διάγνωση της

Οι συνηθισμένες εξετάσεις οι οποίες βοηθούν τον Xειρουργό στην ολοκλήρωση της διάγνωσης είναι :

• πρωκτοσκόπηση / ορθοσιγμοειδοσκόπηση
• ο βαριούχος υποκλυσμός
  αποκαλύπτοντας ή αποκλείοντας νεοπλασία, φλεγμονώδη νόσο, στένωση εντέρου, μεγαορθό, εσωτερική πρόπτωση του ορθού ή μονήρες έλκος του ορθού.

Η εκτίμηση ολοκληρώνεται με ειδικές εξετάσεις:

• χρόνος διόδου παχέος εντέρου
• ορθοπρωκτική μανομετρία
• αφοδευσιογραφία

Ο χρόνος διόδου του παχέος εντέρου διακρίνει τους ασθενείς σε τρείς ομάδες:

1. αυτούς με φυσιολογική δίοδο και συμπτώματα μάλλον οφειλόμενα σε σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου,
2. εκείνους με βραδεία δίοδο, όπου οι δείκτες καθυστερούν καθόλο το παχύ έντερο και
3. τους ασθενείς με καθυστέρηση και συγκέντρωση των δεικτών στην ορθοσιγμοειδική περιοχή, γεγονός, που υποδεικνύει μια κατάσταση απόφραξης της ορθοπρωκτικής εξόδου (αποφρακτική κένωση).

Η Μανομετρία του ορθού μπορεί να εκτιμήσει:

1. την αισθητικότητα, τη διατασιμότητα και τη χωρητικότητα του ορθού
2. τη λειτουργία των σφιγκτήρων, με τη μέτρηση των πιέσεων του πρωκτικού σωλήνα στην ηρεμία, στη σύσπαση και στην προσπάθεια κένωσης, ελέγχοντας την παράδοξη λειτουργία του ηβοορθικού μυός
3. το ορθοπρωκτικό αντανακλαστικό (στη διάγνωση της ν.Hirschsprung).

Η αφοδευσιογραφία αποκαλύπτει αιτίες αποφρακτικής κένωσης όπως:

• ορθοκήλη (πρόσθια, οπίσθια)
• εσωτερική πρόπτωση ορθού
• σύνδρομο περινεϊκής πτώσης ή δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους (anismus).

Η ηλεκτρομυογραφία συνήθως χρησιμοποιείται στη διάγνωση της δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους (anismus).

Αντιμετώπιση

Κατά τον έλεγχο του ασθενούς μπορεί να αποδειχθεί η συνύπαρξη δυο ή περισσοτέρων αιτίων ιδιοπαθούς δυσκοιλιότητας, συνήθως δυσκινησία παχέος εντέρου (βραδεία δίοδος) και anismus ή ορθοκήλη και anismus. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει πρώτα να αντιμετωπιστεί η δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους (anismus) με άσκηση βιοανάδρασης, διαφορετικά η χειρουργική θεραπεία της συνυπάρχουσας παθολογίας δεν ανακουφίζει τα συμπτώματα του ασθενούς.

H χειρουργική θεραπεία συνιστάται σε σοβαρή δυσκοιλιότητα στην οποία οι θεραπευτικές προσπάθειες με υπακτικά, υποκλυσμούς και διαιτητικές οδηγίες απέτυχαν. Η χειρουργική θεραπεία αποφασίζεται, μετά από σχολαστική εκτίμηση των ασθενών στις περιπτώσεις:

•  πρόπτωση ορθού (ορθοπηξία με ή χωρίς σιγμοειδεκτομή ή ορθοσιγμοειδεκτομή)
• πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού (αφαίρεση του προπίπτοντος βλεννογόνου)
• μεγάλη ορθοκήλη (πρόσθια: διακολπική ή διορθική διόρθωση, οπίσθια: διακοιλιακή διόρθωση πυελικού εδάφους και ορθοπηξία),
• εντεροκήλη (διακολπική ή διακοιλιακή διόρθωση)